IL “CALDERONE” DELLA SALUTE MENTALE E DELLA DISABILITÀ IN ITALIA
(La questione Ligure, in particolare Savonese, tra Carenza di Personale, vuoti Legislativi e il Grande Business delle Rette e delle Cooperative).
Un’inchiesta sul campo tra reparti d’urgenza (SPDC), centri per le dipendenze, disturbi alimentari e la gestione della cronicità e della disabilità psichica o intellettiva grave.
Il caso emblematico della Regione Liguria.
La Prima Linea delle Acuzie:
I Reparti SPDC e la Crisi dei Posti Letto.
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) rappresenta la prima linea ospedaliera del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per la gestione delle emergenze psichiatriche acute e per l’esecuzione dei Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO).
In Italia, la rete pubblica conta 307 reparti SPDC attivi, per un totale di 3.762 posti letto ordinari (ai quali si sommano 298 posti tecnici di Day Hospital e 543 posti nel privato convenzionato).
La media nazionale si attesta su circa 12,2 – 12,6 posti letto per singolo reparto, riflettendo il rigido standard ministeriale italiano (tetto massimo di 15-16 letti a struttura) finalizzato a garantire un’elevata intensità assistenziale e a evitare la logica del grande contenitore asilare.
L’offerta italiana complessiva si attesta su circa 7,7 posti letto ogni 100.000 abitanti, un dato che posiziona l’Italia agli ultimi posti tra i Paesi dell’OCSE per dotazione ospedaliera psichiatrica.
Se storicamente questo valore ridotto rifletteva il successo della Legge Basaglia (focalizzata sulla centralità dei servizi territoriali), oggi si è trasformato in un pericoloso imbuto a causa della progressiva chiusura e del dimezzamento dei servizi.
La geografia dei posti letto pubblici (Rapporto Ministero della Salute):
– Lombardia: 54 SPDC (640 posti letto)
– Lazio: 32 SPDC (392 posti letto)
– Emilia-Romagna: 26 SPDC (341 posti letto)
– Veneto: 25 SPDC (322 posti letto)
– Toscana: 24 SPDC (285 posti letto)
– Piemonte: 21 SPDC (270 posti letto)
– Campania: 16 SPDC (212 posti letto)
– Sicilia: 22 SPDC (198 posti letto)
– Puglia: 17 SPDC (188 posti letto)
– Liguria: 7 SPDC (106 posti letto)
Restanti regioni:
(sotto i 105 posti letto complessivi).
– Marche (104),
– Sardegna (102),
– Friuli-Venezia Giulia (95),
– Calabria (92),
– Abruzzo (86),
– Umbria (58),
– P.A. Trento (35),
– P.A. Bolzano (32),
– Basilicata (26),
– Molise (12),
– Valle d’Aosta (6, poi rimodulati a 15 strutturali).
La Mappa Nazionale delle Chiusure e dei Tagli Silenziosi:
PUBBLICITA’
La causa principale del collasso del sistema non risiede in una scelta clinica, bensì in una drammatica crisi strutturale di risorse umane.
I bandi di concorso per l’assunzione di psichiatri e infermieri nel settore pubblico vanno sistematicamente deserti a causa del burnout, dei turni massacranti, della scarsa remunerazione e dei rischi medico-legali.
Molti specialisti fuggono verso il settore privato o scelgono la strada dei medici “gettonisti” tramite cooperative a chiamata.
Di conseguenza, le direzioni sanitarie regionali sono costrette a sospendere, dimezzare o chiudere interi servizi.
Lombardia:
Il reparto SPDC dell’Ospedale di Melzo è chiuso e i locali, sebbene ristrutturati con fondi PNRR, rimangono congelati per mancanza di personale (le urgenze vengono dirottate a Vizzolo Predabissi).
Stessa sorte per l’SPDC di Merate (chiuso definitivamente con accorpamento a Lecco) e di Passirana di Rho (accorpato a Garbagnate Milanese).
A Voghera il reparto opera a singhiozzo, mentre decine di Centri Psico-Sociali (CPS) territoriali hanno dimezzato gli orari di apertura, eliminando i rientri pomeridiani e il sabato.
Piemonte:
Chiuso lo storico reparto SPDC dell’Ospedale Mauriziano di Torino, con conseguente saturazione dei Pronti Soccorso delle Molinette e del Martini.
In provincia di Alessandria, il
reparto di psichiatria (SPDC) di Casale Monferrato risulta chiuso da diversi anni a causa della forte carenza di medici.
Nelle aree provinciali e montane, i Centri di Salute Mentale (CSM) registrano forti riduzioni di orario.
Veneto:
Accorpamenti estivi delle degenze psichiatriche trasformati in riduzioni stabili nella provincia di Rovigo e nel Polesine.
Toscana:
La degenza per acuti dell’Ospedale di Careggi a Firenze è stata chiusa; il trasferimento programmato presso le Oblate risulta bloccato per carenza di organico. Posti letto dimezzati ciclicamente a Massa Carrara e Piombino.
Sardegna:
Sospensione totale delle attività di ricovero all’SPDC dell’Ospedale Giovanni Paolo II di Olbia (pazienti trasferiti a Nuoro o Sassari).
Blocco ripetuto dei ricoveri ordinari a Carbonia, ridotto alle sole consulenze urgenti di Pronto Soccorso.
Sud Italia (Campania, Calabria, Sicilia):
Rete territoriale dei CSM ridotta ai minimi storici, con apertura di sole 6 ore diurne e totale smantellamento dei programmi di riabilitazione dei Centri Diurni.
Quasi ovunque è assente o gravemente sotto organico la Neuropsichiatria Infantile (NPIA), i posti letto per minori in crisi acuta sono quasi inesistenti, costringendo al ricovero improprio degli adolescenti nei reparti SPDC degli adulti.
Sicuramente ho dimenticato o non volutamente omesso altre situazioni al momento a me sconosciute.
Focus Liguria:
la Rete dei Servizi Ospedalieri in Liguria con la gestione delle emergenze psichiatriche fa capo direttamente ai Dipartimenti delle singole ASL.
La rete degli SPDC liguri conta 106 posti letto per acuti, con una media di 15,1 letti per struttura (leggermente superiore alla media nazionale).
ASL 1 Imperiese:
Presidio Ospedaliero di Imperia (20 posti letto, via Sant’Agata).
ASL 2 Savonese:
Ospedale San Paolo di Savona (20 posti letto).
ASL 3 Genovese:
Copertura metropolitana divisa in tre poli:
– Ospedale Villa Scassi a Sampierdarena (16 posti letto), – Ospedali Galliera a Carignano (18 posti letto) e la Clinica Psichiatrica Universitaria dell’Ospedale Policlinico San Martino (16 posti letto per acuti in SPDC al piano terra, più 30 letti universitari di supporto al primo piano).
ASL 4 Chiavarese:
Ospedale di Lavagna (16 posti letto ordinari/riabilitativi precoci, più 4 posti di Day Hospital).
ASL 5 Spezzino:
Stabilimento Sant’Andrea di La Spezia (20 posti letto).
l’Accorpamento delle Patologie:
Una delle distorsioni più gravi del sistema è la tendenza a gestire sotto uno stesso comune denominatore o appunto “calderone”, tre macro-aree patologiche, in realtà profondamente distinte dal punto di vista clinico, e che abbisognerebbero di gestioni completamente differenti, e le elenco qui sotto:
1) il malato psichiatrico puro,
2) l’abusatore di sostanze (tossicodipendenza/alcolismo) 3) il paziente con Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA/DCA).
Questo accorpamento non risponde a una logica terapeutica, ma è determinato da precise carenze di personale, di finanziamenti e organizzazione accurata del sistema assistenziale.
La Comorbilità (Doppia Diagnosi):
Molti pazienti affetti da grandi psicosi (schizofrenia, disturbo bipolare) ricorrono a droghe o alcol per autocurarsi; viceversa, l’uso di nuove droghe sintetiche genera psicosi tossiche acute in soggetti originariamente sani.
I servizi pubblici (CSM e SerD), lavorando in compartimenti stagni e sotto organico, si rimbalzano questi casi complessi, che finiscono per essere collocati in strutture generaliste.
La Logica Economica dei Moduli Privati:
Per le aziende sanitarie private, è economicamente insostenibile gestire piccole strutture ultra-specialistiche separate. Risulta molto più profittevole creare macro-comunità a modulo flessibile (strutture SRP1 o SRP2) che ospitano contemporaneamente categorie di pazienti eterogenee, ottimizzando i turni del personale.
I Rischi di Sicurezza:
Questa convivenza forzata espone i pazienti psichiatrici più fragili e indifesi a dinamiche di strada, spaccio interno e sottomissione da parte di soggetti con disturbi antisociale, manipolatori, narcisisti, dalla personalità e condotta delinquenziale provenienti dal circuito penale.
Il Nodo Centrale:
il Confine tra Malattia e Abuso di Sostanze.
La diversificazione tra malato psichiatrico e abusatore di sostanze rappresenta il vero cortocircuito istituzionale.
Il sistema penale e peritale ricorre frequentemente alla categoria dell’infermità o seminfermità di mente per reati commessi sotto l’effetto di stupefacenti o da soggetti con disturbi antisociali della personalità (aggressività, assenza di empatia), che non presentano deliri o psicosi strutturate.
Ciò determina un uso improprio delle strutture sanitarie:
le comunità e le REMS, progettate per la riabilitazione psichiatriche, non possiedono gli strumenti educativi, psicologici e di contenimento necessari per trattare i problemi comportamentali di un tossicodipendente cronico, che necessiterebbe invece di comunità chiuse specifiche per le dipendenze.
Il Post-OPG:
Vuoto Istituzionale e la Questione delle Rems.
La chiusura definitiva degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) nel 2015, per quanto sia stata giusta e opportuna, ha eliminato istituzioni degradanti, ma ha aperto un drammatico vuoto organizzativo e normativo.
La Legge 180 (Basaglia) si è occupata della psichiatria civile, lasciando intatto il Codice Penale del 1930 (Codice Rocco), fondato sul meccanismo del “doppio binario” (proscioglimento per vizio di mente + applicazione della misura di sicurezza per pericolosità sociale).
Da quella legge del 1978, nessuna riforma vera e nessuna nuova legge è stata fatta per modificare, migliorare la situazione dei pazienti con patologie psichiatriche, nemmeno dopo l’intervento del Governo e dei Parlamentari per la chiusura degli OPG nel 2015.
Oggi, le REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza),rappresentano l’unico strumento detentivo-sanitario, soprattutto per i criminali o i condannati per crimini, ma dispongono di soli 600 posti letto a livello nazionale.
A fronte di ciò, la lista d’attesa attuale, dei detenuti in attesa di trasferimento, supera stabilmente le 750 persone, costringendo soggetti malati a rimanere impropriamente in carcere o nei reparti SPDC civili, o strutture private a pagamento.
Cosa fare per colmare questo vuoto?
(Le indicazioni della Corte Costituzionale – Sentenza 22/2022).
Riforma del Vizio di Mente:
Superare lo schema binario introducendo il principio della “responsabilità attenuata”.
L’autore di reato, giudicato malato, deve scontare la pena all’interno del circuito carcerario, ma in sezioni protette a fortissimo orientamento terapeutico, denominate ATSM (Articolazioni per la Tutela della Salute Mentale), senza gravare sulla sanità civile.
Esclusione dei Reati Minori:
Vietare l’invio in REMS per reati non violenti (piccoli furti, resistenza, atti vandalici legati alla marginalità), obbligando la magistratura ad applicare misure alternative come la libertà vigilata assistita sul territorio.
Il Budget di Salute Forense:
Finanziare progetti individualizzati sul territorio per inserire i pazienti in appartamenti protetti o comunità riabilitative ordinarie, garantendo la sicurezza attraverso il monitoraggio h24 dei CSM.
La Sanità Privata e il Business delle Rette Psichiatriche:
Il progressivo definanziamento della sanità pubblica (lo Stato italiano destina alla salute mentale solo il 2,7% della spesa sanitaria, contro una media europea del 5%) ha trasformato la gestione della cronicità e della lungodegenza in un business economico di grandi proporzioni, controllato da colossi industriali e fondi di investimento della sanità privata accreditata (come il Gruppo KOS o il gruppo quotato in borsa Garofalo Health Care – GHC).
Le tariffe delle rette giornaliere corrisposte dalle ASL alle strutture private convenzionate, delineano un mercato protetto e un fatturato garantito dal fondo sanitario pubblico.
Alta Intensità (SRP1 / CRA):
Le rette oscillano tra i 180 e i 220 euro al giorno per singolo paziente.
Una struttura da 40 posti letto ad alta intensità, genera un fatturato annuo garantito di circa 2,7 milioni di euro.
Media e Bassa Protezione (SRP2 / CPA):
Tariffe comprese tra i 110 e i 160 euro al giorno, e qui si può arrivare a 1,5 milioni di euro l’anno.
La Trappola del 50%:
Nelle fasi estensive e di lungo-assistenza, la legge prevede che l’ASL copra solo la quota sanitaria (50%).
Il restante 50% (quota alberghiera) viene addebitato direttamente al Comune di residenza o alla famiglia del paziente in base all’ISEE, pesando sulla società e sulle famiglie e portando così numerosi nuclei familiari al dissesto economico.
Questo meccanismo alimenta un paradosso, lo Stato blocca le assunzioni nel pubblico per risparmiare sulla spesa corrente del personale, ma si trova poi costretto a spendere cifre nettamente superiori per acquistare giornate di degenza dal privato accreditato, per curare i pazienti che si scompensano sul territorio per mancanza di assistenza preventiva.
Focus Regione Liguria:
l’Economia delle Dipendenze e dei Disturbi Alimentari.
Il modello della Regione Liguria riflette fedelmente questo assetto economico e strutturale, aggravato da un indice di vecchiaia della popolazione estremamente elevato.
Il Mercato delle Dipendenze (Alcol e Stupefacenti).
La prima accoglienza e la terapia ambulatoriale fanno capo ai SerD pubblici, a cui si accede gratuitamente e in totale anonimato (Imperia, Sanremo, Ventimiglia, Savona, Cairo Montenotte, Albenga, Finale Ligure, la fitta rete metropolitana dell’ASL 3 a Genova, Chiavari, Rapallo, Sestri Levante, La Spezia e Sarzana).
A Genova, presso il Policlinico San Martino, è attivo il Centro Alcologico Regionale Ospedaliero, polo di eccellenza per la disintossicazione medica acuta.
Tuttavia, la riabilitazione residenziale a lungo termine è interamente delegata al privato sociale accreditato, con rette a carico dell’ASL che oscillano tra i 50 e i 120 euro al giorno.
Centro di Solidarietà di Genova (CEIS):
Gestisce comunità fondamentali come Trasta e Casa Bella, oltre al modulo specialistico Castore e Polluce incentrato sulla Doppia Diagnosi.
Gruppo Fides (GHC):
Gestisce interamente, tramite la struttura Villa Caterina a Genova Pra’, l’unica REMS attiva in tutta la Regione Liguria (20 posti letto), a dimostrazione di come lo Stato abbia appaltato al privato persino l’esecuzione delle misure di sicurezza detentive.
Gestisce inoltre la grande residenza psichiatrica Villa Santa Maria a Campomorone e il Centro Terapeutico Villa del Principe a Genova Carignano.
Gruppo Redancia:
Storico attore del Ponente ligure, controlla una fitta rete riabilitativa tra cui la Comunità Terapeutica Palazzo Fieschi (Savona), la comunità per lungodegenti La Villa (Varazze), la comunità per giovani adulti La Tolda (Rapallo) e la RSA psichiatrica ad alta protezione Il Cicalotto (Cengio) ed altre a Varazze, ma anche in altre Regioni.
Presso Cairo Montenotte poi c’è la storica comunità di Prà Ellera, pioniera sin dagli anni ’90 nell’accoglienza di pazienti psichiatrici autori di reato provenienti dagli ex OPG ed ora aperta anche ad altri pazienti e patologie psichiatriche.
Gruppo KOS:
Presente con Casa Mioglia (Mioglia – SV), comunità da 22 posti letto specializzata in gravi disturbi di personalità borderline e Doppia Diagnosi.
Altri attori storici:
La Comunità di San Benedetto al Porto (fondata da Don Gallo), il Centro di Solidarietà L’Ancora (Imperia/Ventimiglia),
la Cooperativa Maris (Isola del Cantone) e il circuito Anni Azzurri con la struttura Le Grange (Riva Ligure).
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA):
La rete ligure per anoressia, bulimia e binge eating vede come fulcro pubblico e di degenza il Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare di Pietra Ligure (ASL 2), situato presso l’Ospedale Santa Corona, dotato di ambulatorio, Day Hospital e di un reparto di degenza residenziale riabilitativa.
Comunità di Prà Ellera
A livello territoriale operano gli ambulatori multidisciplinari di Imperia/Sanremo, l’Ambulatorio DCA Fiumara a Genova Sampierdarena (ASL 3), l’Istituto Gaslini di Genova (specifico per la fascia pediatrica e adolescenziale sotto i 18 anni) e le sedi di Chiavari e La Spezia.
Anche in questo settore, la saturazione dei posti pubblici spinge i pazienti verso i moduli specializzati dei grandi gruppi privati (Redancia, KOS), con rette giornaliere ad alta intensità a carico del bilancio regionale.
l “Quarto Livello” del Welfare Ligure:
la Disabilità Psichica Grave e le Grandi Cooperative.
C’è un’ulteriore area della residenzialità extra-ospedaliera che spesso sfuma nella percezione pubblica ma che costituisce il livello assistenziale e finanziario più profondo del comparto.
La presa in carico a lungo termine (spesso a vita) dei disabili intellettivi, psichici stabili e dei pazienti affetti da patologie del neurosviluppo con gravissima non autosufficienza o allettati.
Mentre l’SPDC gestisce la crisi di pochi giorni, questo comparto affronta la gestione assistenziale h24, e in Liguria si struttura attraverso dinamiche territoriali storiche, tra passaggi di consegne aziendali e la complessa interazione con la finanza sociale.
Il Polo di Vado Ligure:
l’Ex Sabazia, poi Segesta, oggi gestita dalla Cooperativa Codess Sociale ed il Centro “Il Gabbiano” sono un esempio paradigmatico di questo livello assistenziale è un polo a livello ospedaliero assistenziale situato a Vado Ligure, nella storica area del complesso sanitario di via Sabazia (da sempre un punto cardine della sanità riabilitativa locale, oggi affiancato da moderne risposte polispecialistiche e diagnostiche come lo Studio Fisios di Vado Ligure).
All’interno di questo polo si snoda l’attività del Centro “Il Gabbiano”, e i reparti gestiti appunto dalla Codess, una struttura residenziale socio-sanitaria ad elevatissima protezione ed intensità assistenziale, specificamente attrezzata per ospitare pazienti con gravi e plurime disabilità psicofisiche, molti dei quali allettati o non autosufficienti, che necessitano di una copertura medica, infermieristica e OSS permanente.
Nel medesimo comprensorio, moduli residenziali diversificati completano la filiera della riabilitazione e del mantenimento delle autonomie residue per l’handicap adulto.
La Mappa del Cooperativismo Ligure:
Fusioni, Subentri e Consolidamento vari.
La gestione operativa di queste imponenti strutture riabilitative e delle connesse attività territoriali (centri diurni disabili, assistenza domiciliare, educazione territoriale) è interamente appaltata alla cooperazione sociale di settore, che negli ultimi anni ha vissuto forti mutamenti strutturali e raggruppamenti di mercato.
La Cooperativa Sociale “Il Faggio”:
Fondata a Savona nel 1980 per l’applicazione territoriale dei dettami della chiusura dei manicomi, è il colosso storico del Ponente ligure.
Gestisce una rete capillare di Residenze Protette per disabili mentali, centri diurni e strutture specialistiche per l’età evolutiva e l’adolescenza sia nel savonese (da Savona a Carcare e in Val Bormida) che nell’area metropolitana di Genova.
La Liquidazione di Cooperarci e il Subentro di Anteo:
Per quasi quarant’anni, la cooperativa savonese Cooperarci ha rappresentato un pilastro fondamentale nel tessuto dei servizi sociali liguri per disabili e anziani.
A seguito di una delicata fase di liquidazione e ristrutturazione societaria, l’intero pacchetto di servizi, personale e strutture della cooperativa è stato interamente assorbito e rilevato da Anteo Impresa Cooperativa Sociale, colosso nazionale del settore socio-sanitario attivo capillarmente nella provincia di Savona e in tutta la regione (gestendo dai nidi d’infanzia fino ai centri diurni per la salute mentale e le comunità alloggio disabili).
La Cooperativa “Aurora”:
Questa realtà ha assunto un ruolo centrale in specifiche aree del territorio provinciale (come nell’albenganese e nell’entroterra) per la gestione di servizi socio-assistenziali ed educativi domiciliari e residenziali per anziani e disabili, operando in forte sinergia con i distretti socio-sanitari e rimodulando i vecchi appalti storici territoriali.
Il Ruolo delle Opere Sociali del Santuario di Savona:
Un ruolo istituzionale storico e unico è svolto dall’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona (APSP) Opere Sociali di Nostra Signora del Santuario di Savona. Questo ente pubblico, dotato di un immenso patrimonio immobiliare e sociale derivante da secoli di beneficenza, gestisce direttamente o in convenzione con le cooperative del territorio importanti strutture di lungodegenza (RSA e Residenze Protette) e integra i piani di zona dell’ASL 2 finanziando e coprendo progetti per la disabilità grave, rappresentando un argine pubblico all’interno di un mercato ampiamente privatizzato.
La Rete nel Genovese, Imperiese e Spezzino:
Nelle altre province liguri, il panorama vede l’azione di altre storiche sigle della cooperazione, a Genova e nel Tigullio operano storicamente realtà come la Cooperativa Agorà e il Consorzio Tassano, mentre nello Spezzino e nell’Imperiese la gestione dei centri diurni disabili e delle comunità alloggio per l’handicap psichico è divisa tra storiche cooperative locali (come la Cooperativa Santa Lucia e consorzi collegati, parzialmente rimodulati o integrati in gruppi cooperativi nazionali più ampi nel corso delle ultime riforme degli accreditamenti regionali) e grandi sigle d’appalto.
L’Impatto delle Rette a Vita sui Bilanci Pubblici e Familiari:
Se nella psichiatria clinica la degenza media si misura in mesi, nella disabilità psichica grave e nell’allettamento si misura in decenni.
Questo trasforma la retta (regolata da delibere della Regione Liguria) in una spesa strutturale perenne.
L’ASL copre il 50% della quota sanitaria (per i livelli di RSA disabili ad alta protezione).
La quota alberghiera (il restante 50%, che può variare dai 1.200 ai 2.000 euro mensili) deve essere corrisposta dal paziente attraverso la propria pensione di invalidità e indennità di accompagnamento.
Qualora le risorse personali o il nucleo familiare, tutelato parzialmente dai tetti ISEE sulla disabilità grave, non riescano a coprire la retta, l’onere finanziario ricade interamente sui Piani di Zona dei Comuni di residenza.
Questo meccanismo stringe i Comuni liguri in una morsa, l’obbligo di legge di coprire le rette di lungodegenza dei disabili gravi residenti assorbe quote talmente elevate dei fondi sociali locali da paralizzare l’attivazione di servizi preventivi, di borse lavoro o di assistenza domiciliare leggera, alimentando all’infinito la necessità del ricovero in struttura.
il Bilancio del “Modello Ligure:
“Il “discorso ligure” dimostra in modo emblematico come la carenza di personale specializzato pubblico si traduca in un enorme costo economico e sociale per l’intera collettività.
La Regione Liguria destina alla salute mentale e all’assistenza psichiatrica circa il 2,9% del suo bilancio sanitario complessivo: una quota leggermente superiore alla media nazionale, ma ampiamente insufficiente rispetto ai bisogni epidemiologici della popolazione.
Il vero paradosso risiede nella destinazione di questi fondi, oltre il 65% del budget ligure per la salute mentale viene assorbito dal pagamento delle rette giornaliere al comparto privato accreditato.
Questo assetto strutturale non solo impoverisce i Centri di Salute Mentale (CSM) delle ASL, privati dei medici e degli infermieri necessari per fare prevenzione sul territorio, ma genera una pesante spesa sociale “nascondendosi” dietro i bilanci dei singoli enti locali.
Nei piccoli Comuni dell’entroterra ligure, i costi per la compartecipazione alle quote alberghiere dei concittadini inseriti a lungo termine in comunità arrivano a prosciugare oltre il 30% dell’intero bilancio dei servizi sociali comunali, sottraendo risorse vitali ad altre fragilità (anziani, asili, disabilità).
Il sistema dimostra così di preferire una spesa passiva di “ricovero e contenimento” all’interno di strutture private o in appalto cooperativo rispetto a una spesa attiva di “prevenzione e cura” basata sull’assunzione stabile di professionisti pubblici sul territorio.
Fintanto che non si configurerà una riforma legislativa nazionale e regionale capace di scardinare il blocco delle assunzioni e di finanziare capillarmente i servizi di prossimità, la salute mentale e la gestione della grande disabilità in Italia rimarranno un mercato florido per il profitto privato e un “calderone” assistenziale per i pazienti e le loro famiglie.
L’aspetto Legale della questione assistenziale:
Il confine tra la tutela legale della persona fragile e la privazione della sua libertà personale,a volte può sfociare anche in veri e propri abusi.
Il motivo per cui alcune figure istituzionali possiedono un potere così ampio da determinare, in modo talvolta arbitrario o libertario, la limitazione della libertà di un paziente risiede in un profondo squilibrio del sistema normativo italiano.
Il legislatore ha concepito queste norme per proteggere la persona fragile, ma ha finito per creare un meccanismo burocratico privo di reali contrappesi, basato su tre pilastri fondamentali che spiegano l’origine di tale asimmetria di potere.
Le principali Figure Istituzionali e Giuridiche italiane:
Ora veniamo a definire chi sono le figure che determinano secondo la legge italiana, la gestione dei pazienti con patologia mentale o incapaci di intendere e volere, o provvedere alla propria normale gestione
Il Giudice Tutelare (GT):
È il magistrato che detiene il potere decisionale supremo sulla capacità civile del paziente.
Nomina l’Amministratore di Sostegno (AdS), stabilisce quali atti il paziente non può più compiere da solo e, nei casi più gravi, autorizza il collocamento in una struttura residenziale (comunità, RSA, istituto).
Il Giudice Tutelare dovrebbe vigilare sull’operato dell’AdS, ma spesso i tribunali sono sommersi di fascicoli, rendendo i controlli meramente formali (basati su relazioni cartuccere annuali).
L’Amministratore di Sostegno (AdS):
Istituito originariamente per supportare la persona salvaguardandone l’autonomia, è diventato spesso oggetto di dure contestazioni.
Può essere un familiare, ma frequentemente viene nominato un professionista esterno (avvocato o commercialista).
Se il Giudice gli conferisce la rappresentanza esclusiva in ambito sanitario e personale, l’AdS ha il potere di:
– Scegliere dove deve vivere il beneficiario (firmando il ricovero in struttura).
– Esprimere il consenso informato ai trattamenti sanitari e psichiatrici.
– Limitare i rapporti con i familiari qualora ritenga che la famiglia sia “disfunzionale” o crei ostacolo alle cure.
Il Giudice Penale o il Magistrato di Sorveglianza (per l’area criminale):
Se il paziente psichiatrico commette un reato ed è dichiarato “socialmente pericoloso” e incapace di intendere e di volere, la magistratura penale non lo manda in carcere, ma dispone una misura di sicurezza.
Oggi questa misura si sconta principalmente nelle REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza, che hanno sostituito i vecchi OPG) o in comunità terapeutiche dedicate.
In questo caso, l’allontanamento dalla famiglia è un obbligo di legge penale dettato dalla pericolosità sociale.
I Servizi Sociali (Assistenti Sociali del Comune o dell’ASL):
Sono le figure che istruiscono la pratica. Spesso sono loro a presentare il ricorso al Giudice Tutelare per chiedere la nomina di un AdS esterno o l’allontanamento del paziente dal nucleo familiare.
La loro decisione si basa sulla valutazione dello “stato di abbandono”, dell’inadeguatezza della famiglia o della conflittualità domestica.
Le loro relazioni scritte pesano enormemente sulle decisioni finali del Giudice.
Il Cortocircuito:
Come Avviene l’Allontanamento e l’abbandono.
Nel testo dell’inchiesta, questo meccanismo si inserisce perfettamente nel capitolo relativo all’isolamento del paziente e all’allontanamento dalla famiglia, evidenziando i seguenti punti di vulnerabilità del sistema.
La scusa della “conflittualità familiare”: Molto spesso, se una famiglia protesta contro i servizi sociali o l’ASL per la scarsa qualità delle cure, viene etichettata come “ostile” o “oppositiva”.
Gli assistenti sociali, gli educatori professionali, psicologi e psichiatri possono segnalare questa conflittualità al Giudice Tutelare, il quale, “a tutela del fragile”, decide di estromettere la famiglia nominando un AdS estraneo e disponendo il trasferimento in struttura.
L’istituzionalizzazione “de facto”:
Una volta che il paziente varca la soglia della struttura (spesso gestita da cooperative private convenzionate), il controllo passa interamente all’équipe interna (psichiatri, psicologi, educatori).
La famiglia perde il potere decisionale.
La gestione tramite “Video Call” e burocrazia:
Come evidenziato nella segnalazione, l’interazione umana viene ridotta al minimo. Le strutture, spesso sotto-personale, tendono a razionalizzare i rapporti con l’esterno.
Le visite in presenza vengono limitate o sostituite da videochiamate, e il Giudice Tutelare prende decisioni vitali (se prolungare o meno il ricovero) basandosi esclusivamente sulle relazioni scritte redatte dagli psicologi e dagli educatori della struttura stessa.
Il conflitto di interessi:
Le relazioni che descrivono il paziente come “non ancora pronto al rientro a casa” vengono scritte dalle stesse strutture che percepiscono la retta giornaliera per il suo mantenimento.
Questo crea un legame diretto con la parte dell’inchiesta sul “Grande Business delle Rette”.
La discrezionalità giuridica e il “Decreto su misura”.
La legge istitutiva dell’Amministrazione di Sostegno (Legge 6/2004) è stata definita un “abito su misura”, poiché concede al Giudice Tutelare il potere di decidere, caso per caso, quali facoltà togliere al cittadino e quali concedere all’amministratore.
Il problema:
Questa flessibilità si è trasformata in un’arma a doppio taglio.
Se il Giudice inserisce nel decreto di nomina la clausola di “rappresentanza esclusiva per la cura della persona e la scelta del luogo di vita”, l’Amministratore di Sostegno (AdS) ottiene legalmente il diritto di firmare un ricovero in struttura.
Il sistema bypassa il consenso del paziente, equiparando l’istituzionalizzazione coatta a una normale decisione amministrativa, senza le tutele costituzionali previste per l’arresto o per il TSO.
Il monopolio delle relazioni tecniche ai magistrati che non possiedono competenze cliniche.
Per decidere se una persona debba essere tolta alla famiglia, si affidano interamente alle relazioni redatte dai Servizi Sociali, dagli psichiatri dell’ASL o dagli educatori delle cooperative.
Il problema:
Si crea un circuito chiuso di natura burocratica.
Se un assistente sociale o uno psicologo scrive che la famiglia è “altamente conflittuale”, “inadeguata” o “da ostacolo al percorso terapeutico”, il Giudice convalida quasi sempre l’allontanamento per “tutela del fragile”.
Il potere diventa “libertario” perché la parola dei tecnici del settore sanitario e sociale ha un peso schiacciante, mentre la voce del paziente e dei suoi cari viene spesso archiviata come un sintomo della patologia o della disfunzione familiare.
La totale assenza di controlli indipendenti:
In teoria, il Giudice Tutelare dovrebbe vigilare sull’operato dell’AdS e sul benessere del paziente.
In Italia, tuttavia, i tribunali affrontano una cronica carenza di organico e gestiscono migliaia di fascicoli contemporaneamente.
Il problema:
La vigilanza si riduce a un controllo puramente formale e cartaceo, effettuato una volta all’anno.
Finché l’AdS presenta i conti in regola e la struttura privata invia una relazione in cui attesta che il paziente è “stabile”, nessuno si reca sul posto a verificare le reali condizioni della persona. Questo vuoto di controllo permette a chi gestisce il paziente di operare in regime di totale autoreferenzialità, riducendo i contatti a semplici videochiamate istituzionali.
Le sanzioni internazionali all’Italia:
Questo abuso di potere è diventato così sistematico da spingere la Corte Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDO) a intervenire direttamente.
Con la storica sentenza Calvi e C.G. contro Italia, la CEDO ha condannato all’unanimità lo Stato italiano.
La Corte ha stabilito che il collocamento forzato in struttura tramite amministratore di sostegno e l’isolamento dai familiari rappresentano una violazione dell’articolo 8 della Convenzione (diritto al rispetto della vita privata e familiare), configurando una misura sproporzionata ed eccedente i fini di tutela.
Conclusione:
L’Ospedalizzazione del Profitto e il Paradosso Biopolitico del Nostro Tempo.
L’indagine sul campo tra i reparti di diagnosi e cura, le cooperative convenzionate e le maglie burocratiche dei tribunali tutelari ci consegna una realtà amara, le moderne forme di potere amministrativo e sanitario continuano a determinare, in modo insindacabile, il destino biologico e sociale dei più fragili.
Il vero dramma contemporaneo non risiede più soltanto nella violenza visibile della contenzione fisica, ma in una forma più subdola e silenziosa di violenza, la dimenticanza istituzionale.
Una volta che il paziente psichiatrico o la persona con disabilità intellettiva grave, vengono allontanati dal proprio nucleo familiare e inseriti nel circuito delle strutture residenziali, il loro corpo cessa di essere un soggetto di diritti da reinserire nella società e si trasforma, di fatto, in un’unità economica.
Si crea così un perverso giro di denaro alimentato dalle rette giornaliere e dai finanziamenti pubblici per l’assistenza, un flusso che per sopravvivere e autosostenersi ha bisogno che quelle stanze rimangano costantemente occupate, e di questo sistema ne traggono giovamento non solo le strutture dove i pazienti sono ricoverati, i dirigenti, i medici e tutti gli operatori che vi lavorano, tra i quali purtroppo anche io.
Questo meccanismo evoca, soprattutto per mia modesta opinione e con le dovute cautele e necessarie distinzioni storiche, le pagine più buie del Novecento.
Non solo quello che la legge Basaglia ha cercato giustamente di interrompere, ma qualcosa di più.
Se da una parte il regime nazista, attraverso il programma Aktion T4, applicava la logica aberrante dell’eliminazione fisica delle persone con disturbi psichiatrici o disabilità perché considerate “vite indegne di essere vissute” e un costo economico per lo Stato, il sistema attuale sempre per mia modesta opinione, opera un ribaltamento altrettanto inquietante.
Oggi quelle stesse vite non vengono distrutte, ma vengono mantenute in vita artificialmente con le terapie e l’assistenza accanita, ostinata per giustificare la LEA e le cure di “accompagnamento” all’interno di un limbo assistenziale proprio perché generano profitto.
Non c’è più per fortuna, una finalità di sterminio, ma c’è una logica di capitalizzazione della fragilità.
Il paziente diventa il prodotto e viene “parcheggiato” in strutture più o meno efficienti, isolato dal mondo e gestito attraverso la burocrazia di relazioni periodiche e videochiamate standardizzate, diventando la materia prima di una vera e propria industria del welfare.
In questo paradosso biopolitico, la persona non è più un cittadino da curare per essere restituito alla sua vita, ma una retta perpetua che cammina, un capitale umano invertito dove la cronicizzazione del disturbo e la lontananza dalla famiglia diventano le condizioni necessarie per garantire la continuità aziendale del privato accreditato.
Finché il potere burocratico dei giudici tutelari e l’interesse economico delle cooperative non rimetteranno al centro la dignità umana e l’effettivo reinserimento territoriale, finché alle famiglie non verrà data la possibilità di venire aiutate per la gestione dei propri cari, direttamente a casa, o con strumenti più adeguati, gli istituti e le comunità continueranno a essere luoghi di confino moderno, dove il silenzio e la dimenticanza vengono regolarmente monetizzati sulla pelle di chi non ha più voce per difendersi.
